Privatpatienten

Anders als in der GKV gehen Privatpatienten einen direkten Behandlungsvertrag mit dem Leistungserbringer ein, aus dem sich nach den Regelungen des Vertragsrechts ein unmittelbarer Honoraranspruch des Leistungserbringers gegenüber dem Patienten ergibt - unabhängig davon, ob und in welcher Höhe dieser ggf. einen Erstattungsanspruch gegenüber einer privaten Krankenversicherung (PKV) geltend machen kann.

Somit ist auch für die Zahlungsfrist die gesetzliche Regelung bindend und nicht der Termin einer eventuellen Erstattung durch die PKV maßgebend.

Verordnungen für Privatpatienten sind an keine festen Vorgaben wie die HMR in der GKV gebunden, allerdings existieren auch bei PKVen einschränkende Tarifbedingungen sowie Kataloge erstattungsfähiger Heilmittel und Listen mit Erstattungshöchstsätzen.

Diese sind von Gesellschaft zu Gesellschaft unterschiedlich und auch vom gewählten Tarif abhängig.
Dabei bemühen sich verschiedene PKVen, im Zuge der Kosteneinsparung unter Verweis auf angebliche "ortsübliche" Preise die Erstattungssätze weiter zu verringern.

Von PKVen wird dabei immer wieder der sogenannte Beihilfesatz als oberste Erstattungsgrenze angeführt.
Das ist so nicht zutreffend, denn es sind folgende Punkte zu berücksichtigen:

1. Diese Beihilfe deckt nur den "Arbeitgeberanteil" an den Krankheitskosten von Beamten ab, und diese sind nach der neuesten Rechtslage nicht mehr nur gehalten, sondern sogar verpflichtet, zur Absicherung der kompletten Behandlungskosten eine private Zusatzversicherungen abzuschließen.

2. Die Beihilfeliste sieht größtenteils längere Behandlungszeiten vor als das Heilmittelverzeichnis der GKV.

3. Die beihilfefähigen Höchstsätze für Physiotherapeuten sind seit 2002 unverändert geblieben.

Dem entsprechend hat das Bundesministerium des Inneren (BMI) bereits 2004 in einer Pressemitteilung ("Keine 'Extrawurst' für Beamte" vom 07.02.04) festgestellt, dass die Beihilfesätze nicht kostendeckend sind.

Daher sind die Beihilfesätze allenfalls als der unterste anzusetzende Kostensatz für Privatpatienten anzusehen.

Tarifbedingungen in privaten Krankenversicherungsverträgen, die eine Begrenzung der Kostenerstattung für Heilmittel vorsehen, können zur Beitragsreduzierung beitragen, aber u.U. zu unvollständiger Erstattung von Heilmittelrechnungen durch die PKV führen!

Bitte beachten Sie auch, dass solche Tarife darüber hinaus oft Regelungen enthalten, die sich kaum noch von denen der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheiden (z.B. 10-Tages-Frist bis zum Behandlungsbeginn, Zuzahlung, Genehmigung) bzw. sogar auf den HMK der GKV Bezug nehmen (z.B. hinsichtlich maximaler Verordnungsmenge und erstattungsfähiger Leistungen) - der Patient aber trotzdem als Privatpatient in die Praxis kommt mit den eingangs genannten vertragsrechtlichen Konsequenzen.

Dies gilt auch für den seit 01.01.2009 gesetzlich vorgeschriebenen Basistarif.

Die PKV sind seit dem 01.01.2009 gesetzlich verpflichtet, einen Basistarif anzubieten, der in seinem Leistungsumfang dem der GKV entspricht und sich durch folgende Besonderheiten auszeichnet:

der Maximalbeitrag ist auf den Höchstsatz der GKV beschränkt
weder krankheitsbedingte Ausschlüsse noch Beitragszuschläge sind zulässig
Die Leistungserbringung entspricht weitestgehend den für die GKV gültigen Regelungen.

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif 2009 mit dem dazugehörigen Heilmittelverzeichnis finden Sie unter unseren Links.

Beispielhaft können Sie hierzu die Tarifbedingungen der Barmenia Krankenversicherung im Standard- und im Basistarif einsehen (Stand August 2009).

Weitere Informationen zu dem Thema sind z.B. auf www.pkv-basistarif.org zu finden.

Ausführliche Darstellungen zu dem Thema Privatpatient und Hilfestellungen für die Argumentation von Patienten und Therapeuten gegenüber PKV finden sich auf den Seiten von Michael Lierke und www.privatpreise.de.

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geändert am 14.02.2011
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